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Optometría en el Ministerio de Educación

El Ministerio de Educación (MECD) está desarrollando un plan nacional de neurociencia aplicada a la educación que consta de tres fases. De esas tres ya se ha desarrollado la primera, que culminó con un congreso de neurociencia aplicada a la educación que se celebró en abril de 2017.

Además, no tengo claro si como parte de ese plan, el MECD ha publicado algunos libros sobre neuropsicología aplicada a la educación coordinados por Pilar Martín Lobo, psicóloga que, entre otras cosas, está titulada en método Berard, Padovan y terapia de movimientos rítmicos.

Entre estos libros, se encuentra Funcionalidad visual y programa de entrenamiento óculo motor para la mejora de la velocidad y la comprensión de lectura, escrito por Violeta Miguel Pérez, a partir de su tesis doctoral. Lo comento porque, como indica el título, trata específicamente sobre comprensión lectora.

Hay que tener en cuenta que se trata de una obra respaldada por el Ministerio de Educación y por el Centro Nacional de Innovación e Investigación Educativa, con un programa de entrenamiento óculo-motor para la mejora de la velocidad y la comprensión lectora. Además, los agradecimientos indican que “es el resultado de la investigación realizada mediante [sic.] una amplia muestra de alumnos de Educación Primaria”.

Curiosamente, mientras buscaba información para esta entrada me enteré de que la autora, Violeta Miguel es directora del Centro Nacional de Innovación e Investigación Educativa. Bueno, no hacía falta ser muy perspicaz: lo pone en la contraportada, solo que al leerlo en pdf no lo vi hasta llegar al final del libro.

También he buscado la tesis en la que se basa el libro “Entrenamiento visual y lectura eficaz” y no la he podido encontrar ni en la base de datos de tesis doctorales TESEO del MECD, ni en la bibliografía del libro. Sí que he encontrado un artículo de esta autora, con un artículo cuasi-experimental, en la revista Educa Nova, pero la única forma de acceder al texto es comprando el ejemplar y mi presupuesto para el blog sigue siendo de 0 euros.

El libro se estructura en cinco capítulos sobre la percepción visual, la musculatura ocular, los movimientos oculares durante la lectura, la lectura y el programa de entrenamiento ocular.

¿Actualidad?

Una de las cosas que más me ha sorprendido durante su lectura es la escasez de referencias actuales. Son muy escasas las referencias posteriores a 2010 y, por ejemplo, en los dos primeros capítulos sobre percepción visual y musculatura ocular, la mayoría de los trabajos que se citan tienen más de 10 años.  En varias ocasiones he tenido la impresión de estar leyendo algo que se escribió hace unos 10 años y que se ha publicado ahora, con algunas modificaciones.

El enfoque cognitivo de la lectura se explica a partir de un trabajo de Vernon de 1977 y, al hablar de modelos de comprensión lectora, se exponen los ascendentes, descendentes e interactivos. Entre estos últimos (los ascendentes y descendentes son más una curiosidad histórica) echo en falta modelos actuales como la concepción simple de la lectura, el modelo de directo y de la mediación inferencial, el modelo del paisaje, o el de construcción-integración. Creo que, entre los modelos interactivos, los más modernos que se citan son de 1980.

Al dar algunos datos sobre lectura se presentan los de PISA 2007, sin mencionar ediciones posteriores de este estudio y, en ocasiones, me produce cierta desorientación cuando habla de la actualidad. Por ejemplo, llega a hablar de los avances producidos durante los últimos 15 años, citando trabajos de 1960, 1989 y 1994.

Ambigüedad

Parece razonable pensar que dificultades severas en la movilidad ocular o en la agudeza visual pueden repercutir negativamente en la lectura. Otra cuestión es cuántos alumnos presentan esas dificultades y otra cuestión diferente es si los ejercicios que se proponen en el libro son útiles para solucionarlas o para mejorar la habilidad lectora a pesar de ellas.

No queda claro si el programa de intervención que se propone se destina a alumnado con dislexia, con bajo rendimiento en lectura (por otros motivos) o a todo el alumnado. La autora nos indica que “la mayor parte de las dificultades en el aprendizaje de la lectura y la escritura se deben a un pobre desarrollo de las habilidades visuales” (p. 88). En bastantes ocasiones el libro sugiere que las dificultades visuales son bastante comunes entre la población escolar, sin llegar a ofrecer datos concretos sobre la proporción de alumnos que las padecen. Por ejemplo, se indica que muchos niños en edad escolar padecen diplopía (visión doble), lo que se justifica con un estudio de Rayner y McConkie (1976) en el que, si no me confundo de estudio, se analizaron los datos de 10 estudiantes universitarios.

Se indica que los alumnos deben tener una visión “cómoda”, ya que la visión nítida pero sin confort “es intolerable para muchos estudiantes que deben desarrollar entre siete y ocho horas diarias la visión próxima del estudio curricular” (p. 38). En esta ocasión, se respalda la afirmación con una referencia Schwartz (2000), que no se encuentra en la lista de referencias. Lo mismo ocurre con el trabajo de Palomo (2005), que justificaría que la inercia de acomodación se relaciona con el bajo rendimiento académico, sin que podamos saber cómo se estableció esa relación.

Sí que se encuentra en la lista de referencias el trabajo de Taylor y Schmidt (1996) (que en realidad sería Kulp y Schmidt, 1996) que justificaría la afirmación de que los problemas de acomodación visual producen menor cantidad de lectura, pérdida de concentración o somnolencia permanente. Este artículo es una revisión narrativa de otros trabajos.

Acumulación de información

Durante la lectura del libro, en varias ocasiones he tenido la sensación de que la estructura que seguía el texto era la de acumulación de informaciones. En realidad, en los dos primeros capítulos, la información se presenta de una forma estructurada y la sensación empieza, sobre todo en el tercero cuando los temas comienzan a sucederse a lo largo del texto, a veces, sin señalar los cambios, con varias repeticiones y, en ocasiones, sin que lo que se está tratando tenga relación directa con el título de la sección.

Curiosamente, una de las partes donde mejor se percibe la falta de estructura es en la exposición del enfoque optométrico de la lectura, una sección clave para este libro. Se repite información sobre los movimientos oculares, tratada en el capítulo 3, al que no se hace referencia, Los distintos párrafos van cambiando de tema, sin que se articule una relación entre unos y otros y, finalmente, acabo la sección sin que me quede claro en qué consiste el enfoque optométrico de la lectura.

Apenas se establecen relaciones entre capítulos, algo que se nota especialmente al final del libro, cuando se proponen las actividades de mejora sin tener en cuenta los profusamente documentados capítulos sobre la percepción y la fisiología del sistema visual.

¿Fundamentación?

Recordemos que, según su título, el libro trata dos temas: la funcionalidad visual y un programa de entrenamiento oculomotor para la mejora de la velocidad y la comprensión lectora. Sin duda, muchos posibles lectores se interesarán especialmente por el segundo tema.

El capítulo 5, donde se expone el programa, comienza con un inesperado análisis de las diferencias en el rendimiento lector en niños y niñas, del que se concluye (¿?) que desde una edad temprana los niños y las niñas muestran interés por aprender el código escrito. A continuación se indica que el objetivo de la propuesta es “diseñar una serie de juegos oculares que ejerciten la musculatura y los movimientos visuales con el fin de mejorar en la lectura, tanto en velocidad como en comprensión, para establecer así, una relación en la automatización de los procesos de conversión del grafema al fonema” (p. 86).

Es ilustrativo echar un vistazo a los trabajos que fundamentan la selección de ejercicios que componen el programa:

  • Palomo (2010), una tesis doctoral en la que se investigó el efecto de un filtro amarillo en un grupo de alumnos con problemas de lectura, llegando a la conclusión de que no mejoraba su movilidad ocular, su percepción ni su lectura.
  • Martín, Santiuste y Ayala (2006). No se encuentra en la lista de referencias. Probablemente se trate de Bases neuropsicológicas del fracaso escolar, un libro en el que se analizan las diferencias en los resultados en pruebas de tipo neuropsicológico entre 100 alumnos con buen rendimiento escolar y 100 alumnos con suspensos.
  • Perea (1999), una revisión sobre las técnicas que se utilizan en psicolingüística para evaluar el reconocimiento de palabras y el acceso a su significado.
  • Paulson y Goodman (1999), un trabajo sobre movimientos oculares y lectura que no he sido capaz de encontrar.
  • Rayner (1995), un trabajo sobre movimientos oculares y lectura (¿escrito en español?) que tampoco he conseguido localizar. Pero tengamos en cuenta que Rayner, gran estudioso de los movimientos oculares, dejó escrito poco después de esa fecha que “para la gran mayoría de las personas con dislexia la evidencia sugiere que tienen un déficit en el procesamiento del lenguaje y que sus movimientos oculares simplemente reflejan sus dificultades procesando el lenguaje” (Rayner, 1998, p. 395).
  • Kehl, Memphis y Tenn (1963), un manual sobre entrenamiento visual. Apenas he encontrado información sobre él.
  • La Porte (1977), un manual sobre actividades perceptivo-motrices que, al parecer, ya existía en 1966.
  • Robert y Kraskin (1956, 1968). No se encuentran en la lista de referencias.
  • Ciner (1991). No se encuentra en la lista de referencias.
  • Goddard (1995). Se trata de una exposición descriptiva sobre la influencia de la pervivencia de reflejos primitivos en las habilidades viso-motrices.
  • Palomo (1993), una publicación sobre entrenamiento visual optométrico, editada por el Colegio Nacional de Ópticos, de la que no he encontrado ninguna información.
  • Pacheco et al. (1994), un artículo sobre chequeos visuales en escolares, publicado en Gaceta Óptica, que no tampoco he conseguido localizar.
  • Martín (2002), un libro que recoge trabajos de Pilar Martín Lobo (mencionada al principio de la entrada).
  • Frostig (1966). A pesar de la importancia que se le da a este trabajo, no aparece en la lista de referencias.

La autora considera “demostrado” (pg. 88) que el entrenamiento visual es eficaz para el tratamiento de las dificultades de aprendizaje, que facilita el aprendizaje y que mejora los niveles de lectura. Esta supuesta demostración se sustenta en un trabajo de Lie (1989) que no he conseguido localizar, sospecho que porque el original está escrito en alemán y en un trabajo de Rosner (1999) que no se cita entre las referencias, pero que probablemente sea Rosner (1990), un manual de optometría pediátrica.

Otra cuestión interesantísima serían los resultados de la investigación que llevó a cabo Miguel. Además de en la introducción, se hace referencia a ese estudio en distintas ocasiones “la muestra de alumnos de este trabajo” (p. 34), o “la investigación que sustenta este libro” (p. 86). Sin embargo, en ningún momento se presentan los resultados de este estudio ni se describe cómo se realizó.

Impermeabilidad

La terapia visual o terapia optométrica es una intervención controvertida para los problemas de lectura y aprendizaje. Ha sido desaconsejada por varias agencias o asociaciones científicas y no parece haber dado muestras consistentes de eficacia más allá de testimonios o estudios aislados, normalmente de escasa calidad.

Algunas publicaciones recientes siguen cuestionando la conveniencia de utilizar la terapia visual, por ejemplo, el informe sobre visión, dislexia y dificultades de aprendizaje publicado en la revista Pediatrics, la revisión sobre eficacia de las intervenciones para el tratamiento de la dislexia que realizamos Gerardo Aguado y yo mismo, que se puede encontrar como informe editado por Dislebi y el Colegio de Logopedas del País Vasco o como artículo de la Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. También existen estudios que no encuentran que los problemas visuales sean más comunes entre los niños con dificultades de aprendizaje de la lectura que entre sus compañeros sin problemas de lectura.

Sin embargo, dado que el libro parece centrarse en fuentes publicadas antes de 2007, sería interesante ver si hace alguna referencia a trabajos críticos publicados antes de esa fecha, como

  • Rawstron, Burley y Elder (2005): revisión sistemática sobre la eficacia de los ejercicios oculares de la terapia visual. No encuentra evidencias de que estos ejercicios sean útiles para el tratamiento de la dislexia o las dificultades de aprendizaje.
  • AAP, AAO y AAPOS (1998): revisión firmada por tres asociaciones científicas de EEUU en las que se afirma que no hay una causa visual conocida de las dificultades de aprendizaje ni se conoce ningún tratamiento visual eficaz para ellas.
  • Kavale (1984): revisión que indica que el programa de Frostig (autora muy citada en este libro) no es eficaz en la mejora de las habilidades viso-perceptivas ni del rendimiento escolar.
  • Kavale y Mattson (1983): un meta-análisis que pone en cuestión la eficacia de los programas perceptivo-motores.

Y no se hace referencia a ellos. El libro de Miguel parece ignorar las críticas a las intervenciones optométricas sobre la lectura.

Y para acabar: una sorpresa

Podría seguir con un comentario sobre los modelos de actividades que se proponen. Incluso tengo en el colegio algunos materiales antiguos que estas actividades me han hecho recordar, pero para terminar quiero compartir que mi mayor sorpresa con este libro ha sido encontrarme al señor Carl Delacato citado como pionero de las investigaciones que han puesto de relieve la importancia de las habilidades fonológicas, de las que se derivarían los métodos de aprendizaje fonético de la lectura (que existían muchos años antes que las investigaciones sobre las habilidades fonológicas y que el señor Delacato).

Pues ¡vaya!, existe un libro sobre Diagnóstico y tratamiento de los problemas de lenguaje y lectura escrito por Delacato. La obra original se publicó en 1967 y, en lo único que he podido consultar, que es un resumen del libro, expone el modelo de desarrollo de Doman y Delacato, antecesor de las terapias perceptivo-motoras con reptaciones, gateos, etc.

¿El Ministerio de Educación nos ha proporcionado una buena guía para plantear la enseñanza de la lectura y la comprensión?, ¿el Centro Nacional de Innovación e Investigación Educativa se dedica realmente a esas dos cosas? Son preguntas que dejo abiertas para que cada uno las responda como quiera.

 

 

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(In)eficacia de las “intervenciones alternativas” para la dislexia

Os presento un interesante informe titulado Eficacia de las intervenciones para el tratamiento de la dislexia: una revisión. Es un trabajo que he preparado junto con el profesor Gerardo Aguado por encargo del Colegio de Logopedas del País Vasco y la asociación Dislebi.

Se trata de una revisión en la que se examina la investigación sobre la eficacia de distintos métodos para la mejora de la dislexia (trastorno de lectura o dificultad específica de aprendizaje de la lectura). Al tratarse de un campo inmenso, nos centramos en la búsqueda de trabajos de síntesis: meta-análisis, revisiones sistemáticas o síntesis de la mejores evidencias en los que ya se haya hecho una búsqueda sistemática de la investigación sobre un tipo de intervención. Cuando no encontrábamos estos trabajos de síntesis buscamos revisiones narrativas (se hace una búsqueda pero no es sistemática) o las investigaciones primarias que daban soporte a ese método.

A continuación hago una lista con los tipos de intervención examinados y la información fundamental encontrada sobre cada uno.

Intervenciones de tipo fonológico

Son las que incluyen actividades para la práctica de las habilidades fonológicas (discriminación y manipulación de los sonidos de la lengua), la asociación entre letras y combinaciones de letras y sonidos y la práctica de la lectura.

Existen varios trabajos de síntesis, desde 1999 hasta la actualidad, que muestran un efecto positivo de estas intervenciones en el alumnado con dislexia.

Integración auditiva

Esta intervención, también conocida como método Tomatis, método Bérard o terapia auditiva se basa en la escucha de música gregoriana o de Mozart modificada para eliminar algunas frecuencias.

En 1999 se publicó un meta-análisis de cinco investigaciones que encontraba pequeñas mejoras en medidas de tipo lingüístico con el método Tomatis. No se han encontrado trabajos posteriores que repliquen estos resultados. Las investigaciones realizadas con posterioridad tienen serios problemas de método (falta de grupos de control), ofrecen resultados poco claros, o no son localizables.

Entrenamiento auditivo con soporte informático

Esta sección se refiere a programas como Fast ForWord, Earobics o LiPS.

La eficacia de estos programas, especialmente de Fast ForWord se está debatiendo actualmente. Existen tres meta-análisis recientes de los que dos no encuentran mejoras en la lectura y otro encuentra mejoras en el aprendizaje de las correspondencias entre letras y sonidos, pero no en otras áreas como la fluidez o la comprensión lectora.

Terapia visual

También conocida como terapia optométrica. Trata de solucionar mediante ejercicios problemas visuales relacionados con la convergencia, el enfoque y los movimientos oculares.

Los distintos trabajos de síntesis que han considerado esta alternativa no encuentran evidencias de su utilidad para el tratamiento de la dislexia. En general consideran que los trabajos de investigación realizados son de baja calidad, de modo que, normalmente, no cumplen los requisitos de método para ser incluidos en las revisiones.

Resulta curioso que hemos encontrado un trabajo de 1974 en el que ya se ponían en duda los beneficios de la intervención optométrica para el tratamiento de las dificultades de aprendizaje. Después de más de 40 años no se han aportado evidencias de esos beneficios, pero continúan ofertándose estas intervenciones.

Lentes tintadas

Se trata de unas gafas de colores fabricadas por las empresas Irlen o Intuitive que solucionarían o paliarían un supuesto síndrome de la sensibilidad escotópica o estrés visual, reduciendo el esfuerzo para leer.

La distintas revisiones realizadas desde 1990 no encuentran evidencias de su eficacia y, más bien, señalan la baja calidad de las investigaciones que se han realizado. La más reciente de todas indica que las posibles mejoras se podrían deber a un simple efecto placebo.

Entrenamiento perceptivo-motor

Se trata de distintos métodos como Brain Gym, DORE, INPP, Padovan o la terapia de movimientos rítmicos que tratan de solucionar las dificultades de lectura mediante la repetición de patrones de movimiento o ejercicios de equilibrio y coordinación. Varios de estos programas se derivan de los métodos desarrollados por Doman y Delacato y, a veces se presentan en los colegios como programas de estimulación temprana y últimamente con nombres que incluyen el prefijo “neuro” (neuro-estimulación, neuro-motricidad…).

Ya en 1983 se publicó una revisión general que indicaba que las intervenciones perceptivo-motoras no producían efectos apreciables sobre la lectura, la escritura, el lenguaje o el rendimiento académico y, curiosamente, tampoco sobre la percepción o la motricidad.

Respecto a programas concretos:

  • Brain Gym: una revisión recomienda evitar su uso por falta de fundamentación e investigación.
  • Frostig: una revisión encuentra que no es eficaz en la mejora de las dificultades viso-perceptivas ni del rendimiento escolar.
  • DORE (anteriormente DDAT): no existen revisiones, sólo hemos localizado dos investigaciones (un estudio experimental y su seguimiento) que encuentran un efecto positivo en la mejora de la lectura. Estos estudios fueron criticados por varios autores, originándose una sucesión de réplicas y contrarréplicas.
  • Integración de reflejos primitivos o movimientos rítmicos: existe una revisión que no hemos podido localizar y que indica un pequeño efecto positivo del programa INPP. Sólo hemos podido encontrar el informe de una de las investigaciones incluidas en esta revisión, en el que no se encuentran mejoras en lectura con la aplicación de INPP. Existen otras dos investigaciones que encuentran efectos positivos de otros programas de integración de reflejos primitivos.
  • Gateo: aunque se trata de una parte de los programas derivados de Doman y Delacato, es frecuente encontrarlo recomendado para la prevención de problemas de aprendizaje. No hemos encontrado ninguna investigación sobre esta práctica.
  • Padovan: no hemos encontrado ninguna investigación sobre su eficacia en la lectura, a pesar de que se desarrolló como método para tratar la dislexia.

Técnicas quiroprácticas

Tratan de solucionar los problemas de lectura mediante manipulaciones de los tejidos blandos del cuerpo.

Existe una revisión que (sorprendentemente) encontró varios estudios al respecto, con baja calidad de método.

Más concretamente, sobre la kinesiología hemos encontrado un informe de caso y un estudio sobre la “terapia girasol” (combinación de kinesiología aplicada, osteopatía, masajes, homeopatía, fitoterapia y programación neurolingüística) en el que no se encontraron efectos significativos sobre la lectura. Aunque existen algunas revisiones sobre los efectos de la osteopatía, ninguna de las que hemos localizado menciona investigaciones que encuentren beneficios en el tratamiento de problemas de lectura.

Integración sensorial

Tratan de solucionar problemas de integración sensorial (la existencia de estos problemas es objeto de debate actualmente) proporcionando una estimulación controlada. Muchas veces se identifica con la terapia ocupacional.

Existen investigaciones que encuentran efectos positivos de la integración sensorial en campos como el lenguaje, el aprendizaje o la lectura. También hay otras investigaciones que no encuentran esos efectos. Las revisiones realizadas muestran una pauta que explica estas diferencias: las investigaciones realizadas antes de 1983 y las investigaciones con menor calidad de método son las que, en conjunto muestran un efecto positivo de la integración sensorial en el aprendizaje. En cambio, si se atiende a los estudios más rigurosos, no se encuentra ese efecto.

Hay una técnica concreta que ha merecido una revisión. Se trata del protocolo de Willbarger (la parte más conocida es el cepillado de Willbarger). La revisión indica que, sencillamente, no existe investigación sobre sus efectos en niños de modo que no se pueden obtener conclusiones sobre su eficacia.

Método Davis

A partir de la idea de que las personas con dislexia piensan con imágenes y no con palabras propone algunas estrategias para solucionar la supuesta desorientación que les producirían las palabras sin contenido semántico (pronombres, preposiciones, determinantes…) que no permiten formar una imagen mental.

No se ha encontrado ninguna revisión sobre su eficacia. Además su investigación es difícil puesto que se trata de un método registrado que sólo puede ser aplicado por personas certificadas por la Davis Dyslexia Association International. No obstante, se han publicado algunas investigaciones, con  muestras muy pequeñas. La única de estas investigaciones experimentales de la que hemos podido conseguir el texto completo está escrita en persa. Otros estudios no experimentales que sí hemos podido consultar tenían serios problemas de método.

Neurofeedback

Se trata de un sistema tecnológico que informa a la persona tratada sobre algunos parámetros de la actividad eléctrica que acompaña al funcionamiento del cerebro con el objetivo de que aprenda a realizar modificaciones en estas medidas.

Sólo hemos localizado dos estudios sobre la eficacia de esta técnica para mejorar la lectura: un  estudio experimental con una muestra pequeña que no encontró mejoras en lectura, aunque sí en deletreo y un estudio de caso único con seis participantes en el que se encontró una disminución del número de errores y un aumento de la velocidad de lectura.

Musicoterapia y educación musical

La musicoterapia es el uso de la música para conseguir beneficios en la salud, mientras que la educación musical es la enseñanza de contenidos relacionados con la música.

Las tres revisiones que hemos encontrado sobre la influencia de la música en la lectura no encuentran efectos positivos.

Dieta

Trata de conseguir mejoras mediante el uso de dietas o el consumo de suplementos alimenticios.

Las revisiones localizadas han tratado en el efecto de los ácidos grasos coincidiendo en la falta de estudios rigurosos suficientes como para obtener una conclusión.

Tratamientos desaconsejados

Muchas veces los investigadores, con un ánimo de objetividad e imparcialidad, omiten algunas conclusiones. Me estoy refiriendo conretamente a esas revisiones en las que no se encuentra investigación sobre un método y se concluye que no es posible recomendarlo o rechazarlo por esa falta de estudios.

Una postura alternativa es que, al menos en el caso de la dislexia, lo que no haya mostrado ser eficaz debería evitarse y, si se utiliza tendría que ser de forma experimental y durante un tiempo prudencial (algunas intervenciones llevan más de 40 años utilizándose “de forma experimental” sin encontrarse resultados claros de su eficacia). Por otra parte, la recomendación de intervenciones que no hayan mostrado ser eficaces es, como poco, una irresponsabilidad.

Son varias las asociaciones científicas que han publicado comunicados desaconsejando el uso de algunas de las intervenciones que se han expuesto, entre ellas están la American Academy of Audiology, American Academy of Ophtalmology, American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophtalmolgy and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists, American Optometric Association, American Speech-Language-Hearing Association, Educational Audiology Association

Algunas de estas asociaciones han considerado que intervenciones como la integración o terapia auditiva (Berard-Tomatis), la terapia visual (optometría), las lentes de colores o la integración sensorial no deberían ser ofrecidas como tratamientos para la dislexia o los problemas de lectura, a no ser que sea con fines experimentales, es decir, como parte de una investigación para recoger datos sobre su utilidad y advirtiendo a las familias de los niños de ese carácter experimental.

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La dislexia NO es un problema visual

Sobre las intervenciones optométricas o terapia visual para el tratamiento de problemas de lectura ya he escrito anteriormente en el blog. Consideran que los problemas de lectura están relacionados con problemas visuales relacionados con la movilidad ocular (convergencias, divergencias y acomodación), aunque también es posible encontrar explicaciones más sofisticadas (déficits en el sistema magnocelular) o relacionadas con la lateralización ocular.

Aunque sus resultados tienen muy poco respaldo científico, proponen tratamientos para los trastornos de lectura, encontrándose dos posiciones: una fuerte, según la cual el tratamiento optométrico sería suficiente para solucionar los problemas de lectura y otra más moderada según la cual, una vez solucionados los problemas de movilidad ocular, sería necesario aplicar otros métodos de intervención, que serían poco eficaces sin una terapia visual previa.

El motivo por el que vuelvo sobre el tema es la reciente publicación de un artículo sobre los problemas oftalmológicos y la dislexia (ophtalmic abnormalities and reading impairment). Este artículo ha sido publicado en la revista Pediatrics y toma datos de 5822 niños.

El estudio

Los participantes pertenecen a la llamada cohorte Avon, en la que se sigue a los hijos de un número importante de embarazadas (el 72% del total) de la localidad de Avon (Reino Unido) que tenían previsto el parto entre el 1 de abril de 1991 y el 31 de diciembre de 1992.

Cuando estos niños tenían entre 7 y 9 años de edad se les hizo un examen óptico valorando: ambliopía, sensibilidad al contraste, problemas refractivos, estrabismo, enfoque, percepción de profundidad y convergencia ocular. También se valoró su lectura con un test estandarizado.

Los resultados

Los autores ofrecen dos grupos de resultados: las comparaciones entre los participantes y las mismas comparaciones ajustando estadísticamente según una combinación de factores (sexo, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, y madre fumadora). En el modelo “en bruto” la percepción de profundidad es la única variable en la que se encuentra una diferencia significativa entre los niños con un bajo rendimiento significativo en lectura y los lectores normales. En el modelo ajustado se encuentran diferencias significativas en la fusión a corta distancia y en la percepción de profundidad, aunque con una diferencia menor que en el modelo “en bruto”.

Aunque no se encontraron diferencias entre los lectores normales y los lectores con dificultades en la mayoría de las pruebas, aparentemente los resultados parecen confirmar la idea de que los alumnos con dislexia sí que tienen alguna dificultad visual. Sin embargo, para hacerse una idea de la significación clínica de los resultados, sólo un 1% de los lectores con dificultades tuvo problemas considerables en la prueba de profundidad, problemas que también tuvo un 0,3% de los lectores normales. En cuanto a la fusión, los problemas se apreciaron en un 17% de los niños con problemas de lectura y en un 11% de los niños con lectura normal.

Las conclusiones

La principal conclusión es que la mayoría de los niños con dificultades significativas de lectura tenían una visión normal. Los autores critican duramente las recomendaciones que se hacen de utilizar tratamientos basados en la mejora de la visión para las dificultades de lectura y dicen (traduzco lo que aparece escrito en el artículo) que:

Los datos presentados en este artículo pueden ser de ayuda para las familias como una reafirmación de que es improbable que la función visual esté contribuyendo a los problemas de lectura de sus hijos y, de esta forma, pueden dirigirse a otras opciones para ayudar a estos niños. Las opciones potenciales de tratamiento para la dislexia son variadas y pueden durar de por vida, por tanto, las implicaciones económicas son significativas, así como lo es la pérdida de oportunidades para los niños y las familias si se eligen intervenciones que no están basadas en evidencias mientras que se dejan de lado otras potencialmente beneficiosas.

Respecto a las intervenciones potencialmente beneficiosas proponen la práctica de las relaciones entre letras y sonidos (phonics) y las intervenciones de análisis de palabras, fluidez lectora y mejora de la comprensión.

 

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Falta de evidencias sobre la terapia visual para el tratamiento de problemas de lectura

Un tema tan embrollado como éste difícilmente va a poder quedar zanjado en una entrada. En 2005 se publicó una revisión sistemática titulada A systematic review of the applicability and efficacy of eye exercises que no encuentra evidencias claras de que la terapia visual sea útil en el tratamiento de la dislexia. Según la revisión sí que existen evidencias de que la terapia visual es útil en el tratamiento de las insuficiencias de convergencia, y hay razones para creer que pueda ser útil para el desarrollo de algunas habilidades visuales tras un daño cerebral.

También hay una revisión Cochrane en marcha, realizada por Robinson, Boyle y Garvey, titulada Ocular
Intervention, Excluding Correction of Significant Refractive
Error, for Specific Reading Disorder
, pero no he conseguido ninguna información sobre ella.

Hay otras publicaciones acerca de la falta de evidencias sobre la eficacia del uso de la terapia visual en el tratamiento de problemas de lectura. Una muy reciente es la publicada este año en la revista Pediatrics: Joint Technical Report: Learning Diabilities, Dyslexia and Vision. Ya en el resumen del informe dice lo siguiente:

Los problemas visuales pueden interferir la lectura, pero los niños con dislexia o dificultades de aprendizaje relacionadas tienen la misma salud y funcionalidad oculares que los niños sin esos problemas. En la actualidad son inadecuadas las evidencias científicas que sostienen la idea de que las dificultades de aprendizaje son causadas o agravadas por sutiles problemas oculares o visuales. Al ser difíciles de entender por la gente común y de tratar por los educadores, las dificultades de aprendizaje han producido una amplia variedad de procedimientos diagnósticos y de tratamiento basados en la visión y que carecen de soporte científico. Las evidencias científicas no sostienen ideas como que el entrenamiento visual, los ejercicios musculares, de seguimiento ocular, la terapia visual conductual o perceptiva, las lentes de entrenamiento, los prismas o las lentes o filtros de colores son métodos directos o indirectos de tratamiento de las dificultades de aprendizaje que resulten eficaces.  No hay ninguna evidencia de que los niños que reciben terapia visual sean más receptivos a la instrucción escolar que los niños que no la reciben.

Entre las teorías y terapias controvertidas, el informe incluye: la teoría del déficit magnocelular, las lentes de colores, las lentes de entrenamiento, la optometría conductual, y la terapia visual.

Podría parecer que el documento zanja la cuestión tajantemente: no tenemos pruebas de que la terapia visual resulte útil para el tratamiento de niños con dificultades de aprendizaje. Por tanto, quien defienda que es un método adecuado de intervención deberá presentar evidencias adecuadas de que eso resulta así.

El caso es que este documento no es la primera alerta que da la Academia Americana de Pediatría. En la revista Pediatrics se publicó en 2009 una declaración conjunta de la Academía Americana de Pediatría, La Academia Americana de Oftalmología, La Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo y la Asociación Americana de Ortópticos Certificados. Esta declaración se titula Learning Diabilities, Dyslexia, and Vision, y mucho de lo que aparece en el informe de 2011 está tomado literalmente de él. En realidad, la idea principal (falta de evidencias de la eficacia de la terapia visual) aparece en Pediatrics ya en 1998 (Learning Disabilities, Dyslexia, and Vision: A Subject Review).

En realidad el ¿debate? viene de mucho antes. Haciendo un poco de arqueología me encuentro con varios artículos de los años 70 publicados en Journal of Learning Disabilities:

En 1977 Robert Sieben publicó en Academic Therapy un artículo sobre tratamientos controvertidos de las dificultades de aprendizaje (en este caso eran los tratamientos mediante dieta y el entrenamiento neurofisiológico, que incluía el tratamiento optométrico). Este artículo dio lugar a una serie de réplicas que se publicaron en la misma revista. Desgraciadamente, por la antiguedad de las publicaciones aún no he podido conseguirlas.

Un vídeo donde se pueden ver algunas de las técnicas de evaluación y trabajo de la terapia visual y se mencionan algunas aplicaciones de la óptica-optometría.

Otro vídeo donde se pueden ver algunas técnicas más sofisticadas

Una de las cosas que más despista es que los optometristas son gente con formación universitaria. El requisito fundamental para ser óptico-optometrista es haber estudiado el grado (anteriormente diplomatura) de óptica-optometría, y muchos tienen formación de postgrado.

Intentando aclarar un poco el asunto encuentro que:

  • La terapia visual es un método que ha mostrado ser útil en el tratamiento de algunos trastornos de la movilidad ocular, como se puede ver en la primera revisión que se cita (otra cosa es que sea útil en el tratamiento de las dificultades de aprendizaje), y su estudio es parte de la formación de los ópticos-optometristas (al menos según alguno de los planes de estudios que he consultado).
  • No todos los ópticos-optometristas están de acuerdo con la aplicación de la terapia visual para el tratamiento de los problemas de lectura. Esto ya se ha podido ver en las declaraciones conjuntas publicadas en Pediatrics, que están suscritas por la Asociación Americana de Ortópticos Certificados (en Estados Unidos parece haber alguna diferencia entre ortópticos y optometristas que no llego a captar).
  • Dentro de la optometría hay una corriente que es la optometría comportamental, también llamada optometría funcional, que va más allá del tratamiento de problemas oculares y trata de influir en tareas en las que interviene la vista, tratando, entre otras cosas, las dificultades de lectura y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
  • La terapia visual no es algo homogéneo. Diferentes terapeutas usan distintas prácticas, y muchas veces las combinan con otros tratamientos (tratamientos pedagógicos, entrenamiento auditivo, movimientos rítmicos,…).
  • Las personas que promueven la terapia visual para tratar dificultades de aprendizaje citan distintas investigaciones para apoyar su uso. Se puede ver un ejemplo en esta web: Dislexia y Visión (que comentaré a continuación).
  • No he encontrado ninguna revisión sistemática que indique que la terapia visual produzca mejoras en las dificultades de lectura. Esto puede deberse a que habiendo investigaciones que muestran esas mejoras nadie se ha preocupado de revisarlas, a que no hay investigaciones que muestren esas mejoras, o a que no he buscado bien.

Acerca de lo escrito en Dislexia y Visión comentaría lo siguiente:

La dislexia se considera un trastorno de la lectura caracterizado por la dificultad severa para leer, producto de un defecto en la capacidad para procesar símbolos gráficos.

Por ejemplo el CIE 10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades) dice que “los niños con trastornos específicos de la lectura suelen tener antecedentes de trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje y la evaluación exhaustiva de cómo se utiliza el lenguaje, pone a menudo de manifiesto otros problemas más finos“. Es una postura bastente común pensar que el núcleo de la dislexia es un problema de lenguaje, no de procesamiento gráfico. Una pregunta muy sugerente sería ¿hay disléxicos entre los ciegos que leen con el sistema braille?

La prevalencia de la dislexia en la población infantil varía según los estudios. En España no se dispone de estudios sobre su prevalencia.

Recientemente se ha hecho alguna cosa como Prevalencia de las dificultades específicas de aprendizaje: La dislexia en español.

Dislexia y Visión cita al menos 19 artículos en los que se pone de manifiesto que hay diferencias visuales entre niños con dificultades de lectura y sin ellas. Según algunos, las diferencias se dan en la sensibilidad al contraste, y según otros en los movimientos sacádicos o en la binocularidad. Se podrían añadir más estudios a estos 19, pero también se podrían añadir estudios en los que no se encuentran esas diferencias visuales, como:

· Tracking eye movements are normal in dyslexic children.

· Ophthalmological findings in pupils of a primary school with particular reference to reading difficulties.

· Predictive eye movements do not discriminate between dyslexic and control children.

· A detailed study of sequential saccadic eye movements for normal- and poor-reading children.

· The relationship between ocular functions and reading achievement.

· Oculomotor functions in a Swedish population of dyslexic and normally reading children.

· Visual function and academic performance.

· Perhaps correlational but not causal: no effect of dyslexic readers’ magnocellular system on their eye movements during reading.

· Eye fixation patterns among dyslexic and normal readers: effects of word length and word frequency.

· Normal reading despite limited eye movements.

· The influence of accommodative insufficiency on reading.

· The relationship between convergence insufficiency and school achievement.

Esto ilustra que cuando uno selecciona investigaciones puede sentirse tentado a elegir las que están de acuerdo con sus ideas y excluir las demás, por eso es tan importante que antes de hacer una revisión se establezcan unos criterios sobre cómo se van a buscar los estudios y qué estudios se van a seleccionar. El caso es que hay investigaciones que encuentran diferencias en la función visual de los niños con dificultades de lectura y otras que no las encuentran. Ahí hay que realizar un trabajo que trasciende mis posibilidades actuales.

Estos estudios que encuentran problemas visuales en niños con dificultades de lectura son de tipo correlacional, por tanto no indican que haya una relación causa-efecto. Que haya una relación entre alteraciones en los movimientos sacádicos y la lectura no debe hacernos pensar automáticamente que las dificultades en los movimientos sacádicos están produciendo los problemas de lectura. Hay que plantearse que la relación pueda ser inversa: las anomalías en los movimientos sacádicos son una consecuencia de las dificultades de lectura, como se plantea en Eye movements and poor reading: does the Developmental Eye Movement test measure cause or effect? (en ese caso habría que considerar por qué se encuentran esas anomalías en tareas puramente visuales), y también hay que plantearse que pueda haber una variable que esté produciendo ambas cosas.

Incluso en el caso de que las anomalías visuales fuesen la causa, o un favorecedor de los problemas de lectura, habría que mostrar que el tratamiento con terapia visual produce mejoras en esos problemas. Entre todas las investigaciones que se citan en Dislexia y Visión son pocas las que indican que algún modo de terapia visual produzca mejoras en la lectura.

La referencia 13 (Lorusso, Facoetti, Toraldo y Molteni, 2005) es un estudio sin grupo de control en el que los niños mejoran en la lectura de palabras y pseudopalabras tras un entrenamiento con taquitoscopio. La referencia 14 (Lorusso, Facoetti y Molteni, 2005), aclara las cosas: tras recibir entrenamiento leyendo palabras presentadas por el taquitoscopio todos los grupos mejoran en lectura y deletreo. Curiosamente el grupo que ve las palabras en el centro de su campo visual experimenta más mejora en deletreo que el que sigue la estimulación de hemisferio específica de Bakker (método empleado en el estudio de la referencia 13).

Solo he podido encontrar un resumen de la referencia 18 (Fischer y Hartnegg, 2000), y según lo que describe en ningún momento se valoró la lectura de los niños que recibieron el tratamiento. Es cierto, hay que decirlo, que Fischer y Hartnegg (2008) sí valoraron la lectura, encontrando que en el grupo experimental se reducía el número de errores de lectura un 45%, y en el grupo de control sin tratamiento sólo un 20%, diferencia significativa. Los dos grupos volvieron a ser evaluados 6 semanas después del tratamiento (no me queda claro si el grupo de control recibió el tratamiento después del experimental), pero no se ofrece ese resultado.

En trabajos posteriores Stein obtiene una mejoría en el rendimiento lector en el paciente disléxico tras un periodo de oclusión del ojo menor porcentaje de dominancia (22, 23)

El artículo de la referencia 22 (Stein y Fowler, 1985) generó una respuesta crítica de Bishop (1989), que fue replicada por Stein (1989). Este artículo y el de la referencia 23 (Stein, Richardson y Fowler, 2000) describen cómo un grupo de niños experimenta una mejora en lectura superior a lo esperable por el mero paso del tiempo con una intervención de oclusión de un ojo.

Se citan, por tanto, cuatro investigaciones que obtienen resultados positivos en la lectura y en las que se han utilizado tres intervenciones bastante diferentes. ¿Se podrían encontrar otras investigaciones en las que no se obtienen resultados positivos? La respuesta es sí. Por ejemplo, Efficacy of treatment for visual information processing dysfunction and its effect on educational performance, en la que los niños que reciben un “tratamiento optométrico infantil típico” no mejoran en la lectura más que los que reciben un placebo que no se describe. También pueden resultar interesantes:

· The therapeutic value of visual-perceptual training and its effect on scholastic achievement.

· Effectiveness of visual training of letters and words on reading skills of non-readers.

He encontrado otros sobre la escasa eficacia del método de entrenamiento perceptivo de Frostig, pero no sé si este sistema es utilizado en terapia visual. Creo que fue empleado, más bien, en pedagogía y se desterró, precisamente por la falta de resultados.

Conclusiones:

De todo lo visto se podría concluir:

  1. Que la terapia visual es un tratamiento que ha mostrado su utilidad en algunos problemas visuales.
  2. Que, aunque existan estudios que muestran una correlación entre dificultades de lectura y problemas en la función visual, hay otros que no encuentran esa relación, de modo que sería necesario saber cuáles son las variables que moderan la existencia de esa relación (¿características de los participantes?, ¿las pruebas de evaluación?, ¿el diseño del estudio?, ¿el idioma en el que leen?).
  3. Que las evidencias sobre la eficiencia de la terapia visual para tratar las dificultades de lectura son muy escasas y de bajo nivel: recomendaciones de expertos en optometría y algunos estudios experimentales con distinta calidad de diseño. Existen otros métodos de intervención mejor fundamentados. Algunos se pueden ver en Best Practice Encyclopedia.

Desde luego la persona que tenga que tomar una decisión acerca de la conveniencia de la terapia visual para un hijo o un alumno con problemas de lectura no lo tiene fácil ya que es difícil que pueda acceder y analizar una información completa sobre el tema. Tampoco existe costumbre de consultar revisiones, algo que se podría hacer en este caso ya que se han realizado algunas.

Intuyo que la forma más habitual de valorar si seguir o no un tratamiento de este tipo es buscar recomendaciones. Dejando de lado las que puedan hacer otros usuarios de la terapia o los centros que la proporcionan, nos encontramos con que las agrupaciones de expertos, comités, etc. realizan distintas recomendaciones, desde la posición ya comentada de la Asociación Americana de Pediatría y las otras asociaciones que han suscrito las distintas versiones del documento Learning disabilities, dyslexia and vision,  hasta las recomendaciones conjuntas de la Academia Americana de Optometría y de la Asociación Americana de Optometría (Vision, learning and dyslexia. A joint organizational policy statement of the American Academy of Optometry and the American Optometric Association), quienes consideran que el tratamiento de los problemas de aprendizaje debe ser multidisciplinar, incluyendo la optometría.

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